كنفرانس های درون بخشی بیمارستانی جهت ارتقاء عملكرد پرسنل در راستای بهبود كیفیت بیمارستانی در بازه های زمانی مشخص در واحدها برگزار می شود. در ادامه خلاصه ای از كنفرانس های درون بخشی، بخش اورژانس پیرامون موارد ذیل آمده است:
- سندروم دیسترس تنفسی بالغین ARDS
- تشنج و اقدامات پرستاری
- مسمومیت
- CPR
- كنترل عفونت بیمارستانی
1- خلاصه كنفرانس سندروم دیسترس تنفسی بالغین ARDS:
مجموعه ای از نشانه ها و علائم بالینی است كه با كاهش پیش رونده محتوای اكسیژن خون سرخرگی و به دنبال بیماری یا صدمع مشخص می شود. مبتلایان به این سندرم معمولا به تهویه مكانیكی با فشاری بالاتر از فشار طبیعی راه های هوایی احتیاج دارند.
عوامل موثر در پیدایش سندرم زجر تنفسی بالغین
- اسپیراسیون (ترشحات معده،غرق شدن در اب، هیدروكربن ها)
- مصرف بیش از حد دارو
- اختلالات خونی (اختلال انعقادی منتشر داخل عروقی، ترانسفوزیون با حجم زیاد، بای پس قلبی و ریوی )
- استنشاق طولانی غلظت های زیاد دود یا مواد سوزاننده
- عفونت های موضعی (پنومونی باكتریال، قارچی، ویروسی)
- اختلالات متابولیك(پانكراتیت، اورمی)
میزان مرگ و میر در این سندرم50 تا 60 درصد میباشد.
معیارهای تشخیصی:
- نارسایی حاد تنفسی
- انفیلتراسیون های دو طرفه ریه
- هایپوكسی فشار سمی اكسیژن سرخرگی كمتر از 50 تا 60 میلیمتر جیوه و فشار مویرگی بیشتر از 18 mmHJ
مراقبت و درمان:
- شناسیایی و درمان علت
- برقراری تهویه ریوی كافی
- حمایت گردش خون
- درمان كافی با مایعات
- حمایت تغذیه ای
- دارو درمانی (تقویت كننده انقباضی یا داروهای تنگ كننده رگ های خونی)
نكته 1: استفاذه از كورتیكو تروئیدها برای درمان مورد قبول همگان نیست زیرا معتقدند مصرف این داروها باعث بدتر شدن وضعیت بیماران می شود.
اقدامات پرستاری:
اغلب اقدامات برای درمان ویژه تنفسی شامل موارد ذیل است:
- اكسیژن تراپی
- درمان با دستگاه بخور
- فیزیوتراپی قفسه سینه
- لوله گذاری تراشه یا تراكئوستومی
- ساكشن راه هوایی
- كنترل تهویه مكانیكی
جهت ارزیابی درمان باید وضعیت بیمار را مرتب و در فواصل كوتاه بررسی كرد. اگر بیمار به دستگاه تهویه مكانیكی متصل باشد باید او را در وضعیت FOWLER SEMI FOWLER یا قرار داد تا حداكثر حركات انبساطو انقباضی قفسه سینه انجام شود.
بیمار را در راحت ترین وضعیت ممكن قرار می دهیم و با استفاده از بالشت و پتو یا میزهای روی تخت حمایت میكنیم.
به شرطی كه بیمار محدودیت مصرف مایعات نداشته باشد برای جبران و اصلاح مایعات از دست رفته در جریان تنفس سریع و برای رقیق كردن ترشحات موجود در راه های هوایی او رابه نوشیدن مایعات بیشتر تشویق می كنیم .
بیمار به دلیل هایپوكسی و تنگی نفس ممكن است به شدت مضطرب باشد، پرستار باید درباره توانایی ها و توجه گروه مراقبت بهداشتی به بیمار اطمینان بدهداقدامات مختلف را برای او تشریح كند و خدمات خود را به شكل صمیمی و دوستانه به بیمار ارائه بدهد كه در نتیجه باعث كاهش اضطراب بیمار و به دنبال ان نیاز به مصرف O2 نیز كاهش می یابد.
2- خلاصه كنفرانس تشنج و اقدامات پرستاری:
تشنج، فعالیت غیرطبیعی حسی- حركتی اتونومیك یا روانی هستند كه علت آن تخلیه ناگهانی و بیش از حد نورون های مغز است. در حین تخلیه الكتریكی ممكن است برخی یا تمام اعضا دچار لرزش شود كه بیشتر ازچند ثانیه طول نمیكشد. در این اختلال قسمتی از مغز یا تمامی آن درگیر میشود. تشنج معمولا منجر به از دست رفتن یا اختلال هوشیاری می شود. تشنج به صورات كاملا ناگهانی ناخواسته و غیرقابل كنترل و البته به گونه ای موقت و گذرا در عملكردهای مغز پیش می اید.
علت تشنج:
- ایدیو پاتیك (ژنتیكی یا نقایص تكاملی)
- اكتسابی (هیپوكسی نارسایی عروق تب اسیب به سر)
علایم تشنج:
- دست و پا زدن یا به عبارت دیگر برز حركات غیر ارادی در بعضی یا تمام اندام ها
- در برخی موارد كم شدن سطح هوشیاری
- عدم شناسایی زمان و مكانبی هوشی موقت
- عدم امكان پاخگویی به سوالات افراد پیرامون
- خیره گی یا چرخیدن چشم ها به یك سمت
- احتمال دفع ناخواسته و غیر ارادی ادرار
مداخلات پرستاری:
- برای جلوگیری از بروز اسپیراسیون پوزیشن خوابیده به پهلو داشته باشد؛ سر به سمت جلو خم شود.
- نرده های تخت بالا كشیده شود .
- جهت جلوگیری از بروز گاز گرفتگی بین دندان های او یك گاز یا ایروی قرار گیرد.
- لباس های تنگ او خارج شود .
- هیچ گاه فك بیمار كه دچار اسپاسم شده به زور باز نكنید چون منجر به اسیب شدید فك می شود.
- هیچ گونه تلاشی در جهت مهار حركات بیمار نباید داشت چون باعث اسیب شدید به عضلات در حال انقباض می شود.
- به علت كانفیوز بعد از تشنج فرد ممكن است دچار اپنه شود كه باید اكسیژن كافی به بیمار داد .
- به علت هیجانات شدید پس از تشنج باید وسایل خطرناك را از طرف بیمار دور كرد.
3- خلاصه كنفرانس مسمومیت:
مجموعه ای از اختلالات بدن است كه در اثر جذب ماده بیگانه كه به آن سم می گویند بروز می كند. جذب ماده سمی می تواند از راه های زیر صورت گیرد:
- استنشاق نوعی گاز، بخار، دود و گرد و غبار
- دستگاه گوارش
- تماس پوستی
- تزریق خون
مسمومیت غذایی: اغلب در اثر تكثیر میكروب ها یا زهر آزاد شده از آنها یا جذب مواد غیر خوراكی ظاهر می شود.
مسمومیت دارویی: در اثر مصرف نامناسب و یا جذب بیش از حد ان است
انواع مسمومیت ها:
- سوئ مصرف مواد
- اوردوز وخودكشی
- تصادفی
- شغلی
برنامه كلی در برخورد با مسمومیت ها:
كاهش جذب و افزایش و خنثی سازی سم. جلو گیری از جذب بیشتر ماده سمی یا دارو:
الف) آلودگی زدایی از پوست و چشم:
یعنی پاك كردن پوست و چشم ها و شست و شو با آب و صابون و یا در آوردن لباس های آغشته
ب) رقیق كردن با موادی مثل آب یا شیر و سایر نوشیدنی ها برای ماده سمی خورنده:
آب بهترین رقیق كننده می باشد كه میزان آن در بزرگ سالان 200_400سی سی ودر اطفال و بچه ها 100_200 سی سی. مواد پاك كننده باید با آب رقیق شوند. در چه مواردی نمی توان از آب استفاده كرد:
- وقتی ماده خورده شده جامد باشد چون آب آنها را رقیق و حل كرده و به جذب بیشتر آنها كمك می كند
- مسمومی كه هوشیار نمی باشد
ج) القای استفراغ:
این عمل در موارد زیر كاربرد دارد:
- ماده با سمیت بالا خورده شده باشد
- مقدار قابل توجهی از ماده هنوز در معده باشد
- زمانی كه قرص یا كپسول حل نشده باشد
- ماده مصرف شده به وسیله شاركول فعال جذب نشود
- برای القای استفراغ از شربت اپیكا استفاده می شود
- دوز دارویی ان در بالغین 30 میلی لیتر از راه خوراكی و در كودكان 1-5 سال 15 میلی لیتر از راه خوراكی
- در صورتیكه با اتانول باشد، نباید از اپیكا استفاده كرد چون اتانول سریعا از مخاطات جذب می شود
در چه مواردی نمی توان از القای استفراغ استفاده كرد :
تشنج، فلج عصبی و عضلانی، كاهش سریع سطح هوشیاری، بلعیده شدن مواد خورنده و نفت، بیماری قلبی و عروقی، كودكان زیر 6 ماه و تركیبات اسیدی و قلیلی وهیدرو كربن ها
زمانی كه هر تركیبی خورده می شود القای استفراغ و شست و شوی معده یك ساعت زمان داریم مگر در داروهایی مثل استامینوفن و داروهایی كه حركت روده را كاهش می دهند 3 ساعت زمان داریم
د) تجویز شاركول فعال :
- تجویز شاركول فعال به صورت تك دوز
- تجویز شاركول فعال به صورت چند دوز
شاركول فعال در هر مورد مسمومیت به جز موارد زیر استفاده می شود:
تر كیبا ت الی، فلزات سنگین، افت كش ها، اسیدها و بازها، لیتیوم و آهن
دوز دارویی:
- بزگسالان : دوز اول 50-100گرم سپس15-20گرم هر 4-8 ساعت تا 24 ساعت
- كودكان : دوز اول 1گرم به ازای هر كیلو گرم به صورت دهانی و سپس نیم گرم به ازای هر كیلو گرم هر 4-8 ساعت تا 24 ساعت
از عوارض شاركول یبوست می باشد كه جهت جلوگیری 1 گرم به ازای هر كیلو گرم وزن بیمار به ان پودر سوربیتول اضافه می كنیم
ه)شست وشوی معده:
اگر در بیست دقیقه اول بعد از استفاده شست و شو انجام شود به میزان 42 درصد و اگر تا یك ساعت اول باشد 16 درصد جذب را كاهش می دهد. ابتدا محتویات معده ساكشن شده و بعد از آن 5-10میلی لیتر به ازای هر كیلو گرم وزن بیمار به بیمار آب می دهند تا محلول شفاف از لوله بیرون بیاید. بهتر است بیمار به پهلوی چپ خوابانده شود تا جذب خود به خودی كاهش یابد.
و) شست وشوی كامل روده
از پودر پیك استفاده می شود در صورتی كه بیمار انسداد روده و اسهال داشته باشد نباید استفاده شود.
4- خلاصه كنفرانس CPR:
CPR سلسله اعمالی كه توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای بازگرداندن دو عضو حیاتی قلب و ریه و در نوع طولانی مدت به مظور بازگرداندن عملكرد مغزی صورت می گیرد.
شرایطی كه ما cpr را انجام می دهیم:
- ایست قلبی
- هیپوترمی
- غرق شدگی
- برق گرفتگی و صاعقه
- اورژانس های قلبی در مسمومیت ها
- سرمازدگی وخنكی
نكات كلیدی حین cpr:
تعداد ماساژ 100 بار در دقیقه (می تواند بیشتر باشد) عمق ماساژ در بالغین و اطفال حداقل 2 اپنچ و در شیر خواران حداقل یك سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه؛ بعد از هر ماساژ اجازه برگشت قفسه سینه داده شود، حین ماساژ قفسه سینه اجازه برگشت قفسه سینه داده شود و از تهویه تنفسی زیاد پرهیز گردد.
مهم ترین هدف cpr:
احیای مغز است كه اولین مرحله برای رسیدن به این هدف به كار انداختن مجدد قلب است .
نكات كلیدی:
- در بزرگسالان نبضی كاروتید و نوزادان و شیرخواران نبضی براكیال چك می شود .
- در صورتیكه كه نبضی قابل لمس نیست بنا را برعدم وجود نبضی بگذارید.
- در زن باردار سمت راست بدن را 30 درجه بالا آورده می شود، اگر خانم باردار 4 دقیقه به cpr جواب نداد باید سزارین شود.
- تجویز كلسیم در خانمی كه الكامپی بوده یا منیزیم می گرفته.
- عدم وقفه در ماساژ قلبی مگر برای دادن تنفس و جابجایی احیاگران.
آریتمی هایی كه نیاز به شوك دارند: vf و تاكی كاردی بدون نبض
اریتمی هایی كه نیاز به شوك ندارند: آسیستول فعالیت الكتریكی بدن نبض PEA
5- خلاصه كنفرانس كنترل عفونت بیمارستانی:
عفونت بیمارستانی به عفونت هایی گفته می شود كه حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد می شود.
چهار نوع عفونت بیمارستانی كه بایستی گزارش داده شود.
- عفونت ادراری
- عفونت محل جراحی
- پنومونی
- عفونت خونی
دستورالعمل كمك های اولیه پس از تماس نیدل استیك شدن در كاركنان بهداشتی و درمانی:
- شستشوی زخم با صابون و آب ولرم
- خودداری از مالش موضعی چشم
- گزارش فوری سانحه به سوپروایزر بالینی و كنترل عفونت
- در صورتی كه منبع شناخته شده HIV/HBV باشد 5 تا 10 میلی لیتر خون از فرد مورد تماس گرفته و به منظور پیگیری آتی ذخیره شود.
انواعی از احتیاط هایی كه بیماران به آن ها نیاز دارند:
- احتیاط هاس استاندارد
- احتیاط های مربوط به سرایت از طریق هدا شامل سرخك، آبله مرغان، سل و ...
- احتیاط های مربوط به سرایت از طریق قطره شامل مننژیت، پنومونی و سپسیس و ...